Biofaktoren: Wann zahlt die Krankenkasse für Labor und Supplementation?

Bei Verdacht auf einen Mangel an Biofaktoren wie Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen empfiehlt sich eine gezielte Labordiagnostik. Was gibt es hinsichtlich der Erstattung einer solchen Labordiagnostik zu beachten? Und wann zahlt die Kasse für die Supplementierung?

Unter bestimmten Voraussetzungen kann der labordiagnostische Nachweis eines Mangels an Biofaktoren auch über die Krankenkassen abgerechnet werden. Nehmen wir als Beispiel die Erstattung der Labordiagnostik bei einem Patienten mit Verdacht auf Vitamin-D₃-Mangel.^1,2

Die Vitamin-D₃-Labordiagnostik wird von den Krankenkassen erstattet, wenn „ein begründeter Verdacht auf einen Mangel“ oder „ein behandlungsbedürftiger Mangel“ vorliegt bzw. „eine medizinische Notwendigkeit besteht“. Aber: Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit liegt im ärztlichen Ermessen. Im Falle einer Prüfung muss begründet werden, warum der Vitamin-D₃-Status zu Lasten der GKV bestimmt werden soll. Das Vorliegen einer chronischen Erkrankung wie z.B. Asthma bronchiale oder Multiple Sklerose ist kein Grund für eine Spiegelbestimmung.
Klinisch manifest ist ein Vitamin-D₃-Mangel beispielsweise bei Rachitis oder Osteomalazie.
Wenn die Grundleistung eine GKV-Leistung ist, kann auch die Verlaufskontrolle abgerechnet werden.
Diese Angaben gelten in der Regel auch für den labordiagnostischen Nachweis eines Mangels anderer Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente.³

Zwischen Verordnung und Patientenwunsch

Anders sieht es bei einer routinemäßigen Vitamin-D₃-Labordiagnostik im Sinne eines Screenings bzw. rein präventiven Labortests aus. Diese sind keine Kassenleistungen. Der Patient muss die Blutuntersuchung also selber zahlen. Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Wenn ein Biofaktorenmangel besteht: Was gilt für die Erstattung der Supplemente?⁴

Vitamine & Co. in Form eines Nahrungsergänzungsmittels werden generell nicht erstattet. Voraussetzung ist zunächst eine Zulassung als Arzneimittel. Bei Verordnung von Nahrungsergänzungsmitteln oder bilanzierten Diäten zu Lasten der GKV drohen Regresse.

Die meisten als Arzneimittel zugelassenen Präparate mit Biofaktoren sind jedoch nicht-verschreibungspflichtig und daher ebenfalls gem. § 34 Abs. 1 SGB V von der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.⁵

Keine Regel ohne Ausnahme

Nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel sind also per Gesetz von der Verordnung ausgeschlossen – mit der folgenden Ausnahme: In Anlage I der Arzneimittelrichtlinien wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss Ausnahmen gelistet, bei denen auch nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Behandlung von Krankheiten und bei der Einnahme bestimmter Medikamente verordnet werden können.⁶

Und was sagt Anlage I in Bezug auf Vitamin D₃?^7,8,9

Nach Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie ist nicht-rezeptpflichtiges Vitamin D (Vitamin D₃, Colecalciferol) für Patienten über 12 Jahren entweder in Kombination mit Calciumverbindungen (mindestens 300 mg Calcium-Ion/Dosiereinheit, freie oder fixe Kombination) bzw. Vitamin D₃ bei ausreichender alimentärer Calciumzufuhr auch als Monopräparat verordnungsfähig und zwar

nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose (Achtung: „manifest“ bedeutet Fraktur ohne adäquates Trauma)
nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie mit wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen
bei einer Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit (trifft nur bei Ibandronsäure 3 mg Injektionslösung zu)

Noch einige Beispiele aus Anlage I

Lediglich unter diesen Voraussetzungen sind nicht-verschreibungspflichtige Vitamine & Co. als Arzneimittel zu Lasten der GKV verordnungsfähig:

Eisen-(II)-Verbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanämie.
Folsäure und Folinate nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms.
Magnesiumverbindungen, oral, nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen.
Magnesiumverbindungen, parenteral, nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsie-Risiko.

Fazit für die Praxis?

Allein diese wenigen Beispiele zeigen, dass bei Biofaktoren hinsichtlich der Erstattung von Labordiagnostik und Supplementen einiges zu beachten ist, um Regresse zu vermeiden. Im Einzel- und im Zweifelsfall geben die Kassenärztlichen Vereinigungen der Bundesländer genaue Auskünfte.

Weitere Informationen zu Vitamin D₃ und anderen Biofaktoren finden Sie hier.

Besteht der Verdacht, dass Sie oder Ihre Patienten unter einem Mangel an ausgewählten Biofaktoren leiden? Machen Sie den Biofaktoren-Check und finden Sie Ihr persönliches Risiko heraus.