Welche Voraussetzungen müssen für die Kostenübernahme der Labordiagnostik von Biofaktoren erfüllt sein?

Wenn es diagnostisch oder therapeutisch erforderlich ist, können Ferritin, Kupfer, Magnesium, Selen und Zink sowie die Vitamine B₅, B₆, B₁₂, D₃ und Folsäure gegebenenfalls auch über die Krankenkassen abgerechnet werden.

Diesbezüglich heißt es beispielsweise auf der Webseite der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zur Labordiagnostik von Vitamin D₃¹:

• In der Regel wird die Vitamin-D3-Labordiagnostik von den Krankenkassen dann erstattet, wenn „ein behandlungsbedürftiger Mangel“ vorliegt" bzw. „eine medizinische Notwendigkeit besteht“. Letzteres liegt im ärztlichen Ermessen.
• Wenn die Grundleistung eine GKV-Leistung ist, kann die Verlaufskontrolle ebenfalls zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden.
• Die regelhafte, routinemäßige Messung des Vitamin-D3-Status im Sinne eines Screenings ist keine Kassenleistung und muss von den Patienten selber getragen werden.

Diese Angaben gelten in der Regel auch für andere Biofaktoren.
Weitere Informationen geben die Kassenärztlichen Vereinigungen der jeweiligen Bundesländer.

Für den Wirtschaftlichkeitsbonus sind die entsprechenden Kennziffern und ICD-10-Codes für die Anforderungen zu beachten.

Hier gilt es zunächst zwischen Nahrungsergänzungsmitteln und Biofaktoren-Präparaten, die als Arzneimittel zugelassen sind, zu unterscheiden:

1. Nahrungsergänzungsmittel gelten als Lebensmittel, deren Erstattung nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) gehört, da die Erstattung von Lebensmitteln durch die Krankenkassen im Sozialgesetzbuch V nicht vorgesehen ist. Hierzu zählen auch ergänzende bilanzierte Diäten und andere Diät-Lebensmittel.

2. Die meisten Arzneimittel, die Biofaktoren wie Vitamine, Mineralstoffe oder Spurenelemente enthalten, sind nicht verschreibungspflichtig. Und nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich von der Erstattungsfähigkeit der GKV ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 SGB V). Der Bundesausschuss legt jedoch in der Anlage 1 der Arzneimittelrichtlinien fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel in der Behandlung schwerwiegender Krankheiten und bei Einnahme bestimmter Medikamente trotzdem verordnet werden dürfen. Dort sind auch folgende Mineralstoffe und Vitamine gelistet:

• Calciumverbindungen mit mindestens 300 mg Calcium/Dosiseinheit und Vitamin D₃ (freie oder fixe Kombination) sowie Vitamin D₃ als Monopräparat bei ausreichender alimentärer Calciumzufuhr:
  • nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose,
  • nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie mit wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen,
  • bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
• Calciumverbindungen als Monopräparate nur
  • bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus,
  • bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
• Eisen-(II)-Verbindungen nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanämie.
• Folsäure und Folinate nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms.
• Iodid nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen.
• Iod-Verbindungen nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren.
• Kaliumverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung einer Hypokaliämie.
• Magnesiumverbindungen, oral, nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen.
• Magnesiumverbindungen, parenteral, nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsie-Risiko.
• Vitamin K als Monopräparat nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der alimentär nicht behoben werden kann.
• Vitamin B₆ als Monopräparat nur zur Behandlung von angeborenen pyridoxinabhängigen Störungen mit schwerwiegender Symptomatik. Nach erfolgreichem Therapieversuch ist eine längerfristige Verordnung zulässig.
• Wasserlösliche Vitaminpräparate, auch in Kombinationen, nur bei Dialyse.
• Wasserlösliche Vitaminpräparate, Benfotiamin und Folsäure als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der alimentär nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/Dosiseinheit).
• Zinkverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis, durch Hämodialyse bedingten nachgewiesenen Zinkmangel und zur Hemmung der Kupferaufnahme bei Morbus Wilson.

Wenn also eine medizinische Indikation für die zusätzliche Einnahme von Biofaktoren wie Vitaminen, Mineralstoffen oder Spurenelementen besteht, können diese auch erstattet werden.
Die Grundvoraussetzungen für die Kostenerstattung durch die GKV sind:

1. Bei dem verordneten Produkt handelt es sich um ein zugelassenes apothekenpflichtiges Arzneimittel.
2. Das Arzneimittel wurde durch den behandelnden Arzt verordnet (Kassenrezept).
3. Die Notwendigkeit für die Verordnung wurde beispielsweise durch Nachweis der Laborwerte belegt.

PKV fordern neben der medizinischen Notwendigkeit der Erstattung in vielen Fällen eine ausführliche Einzelfallprüfung in Form eines ausführlichen ärztlichen Befund- und Behandlungsberichtes.
Dann werden ggf. auch freiverkäufliche Arzneimittel erstattet.

Und: Nicht immer lässt sich ein Mangel essentieller Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente zuverlässig durch eine Blutuntersuchung nachweisen.
Weniger wissenschaftlich, aber für den Patienten entscheidend ist es daher auch aus Sicht der Experten der Gesellschaft für Biofaktoren, ob sich nach erhöhter Zufuhr verdächtiger Biofaktoren die Symptomatik bessert. So kann rückwirkend auf einen zuvor bestandenen Mangel geschlossen werden.

Ausführliche Hinweise, ob die Biofaktorenversorgung kritisch sein könnte, liefern der Biofaktoren-Check und die Biofaktoren-Räuber-Übersicht.

1. www.kvno.de/fileadmin/shared/pdf/online/newsletter/VIN/VIN_01_2015_2.pdf

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